Головная боль напряжения симптомы и лечение

Фото из открытых источников носит иллюстративный характер.

Головная боль напряжения: всем знакома, но до конца не изучена

20.07.2021 Марианна Королик, врач-невролог Городского клинического психиатрического диспансера Минска. 20.07.2021 !—>

На неврологическом приеме головная боль занимает 2-е место после жалоб на боль в нижней части спины. Периодически ее испытывают 85 % населения. Примерно у 40 % снижается социальная и трудовая активность, им требуется квалифицированное лечение.

Актуальность

Всего у 5–6 % пациентов причиной головной боли (ГБ) являются тяжелые органические заболевания: опухоль, черепно-мозговая травма, инфекция, сосудистая патология и др. В остальных случаях речь идет о доброкачественных первичных головных болях, среди которых наиболее часто встречается головная боль напряжения (ГБН). Ее распространенность в течение жизни составляет от 30 % до 78 %.

По данным популяционного исследования (2009–2011), за один год этот показатель составил 30,8 %. Женщины страдают чаще, чем мужчины (соотношение 5:4). Средний возраст начала ГБН превышает таковой при мигрени — 25–30 лет. Недавний анализ различных форм ГБ показал, что степень дезадаптации и социально-экономический ущерб, связанные с ГБН, больше, чем при мигрени. Но нет данных, подтверждающих участие генетических механизмов в происхождении ГБН.

Классификация

ГБН относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи.

Выделяют нечастую эпизодическую ГБН (ЭГБН) — 1 день и менее в месяц, частую ЭГБН — от 1 до 14 дней в месяц, хроническую ГБН (ХГБН) — более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года). Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ЭГБН и ХГБН с напряжением перикраниальных мышц и без него. Последнее определяется с помощью пальпации мышц краниоцервикальной зоны. При невыполнении одного или более диагностических критериев ГБН может быть выставлен диагноз «возможная ГБН».

Наиболее часто возникает ЭГБН, которая не требует лечения. У 24–37 % популяции эпизоды ГБН отмечаются несколько раз в месяц, у 10 % — еженедельно, а 2–3 % имеют хроническую форму. В основном к врачу обращаются пациенты с ХГБН или частой ЭГБН (более 8–10 дней в месяц).

Факторы риска и триггеры

Основными факторами риска ГБН являются неспособность к психологическому и мышечному расслаблению, недостаточный ночной сон. Самые частые причины — эмоциональный стресс (острый или хронический) и позное напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе). При отвлечении внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или полностью исчезать, а при возобновлении эмоциональных нагрузок и/или мышечного/позного напряжения — вновь усиливаться. К основным факторам риска учащения (хронизации) болевых эпизодов ГБН относятся лекарственный абузус (избыточное применение обезболивающих препаратов) и психические нарушения, в первую очередь депрессия, тревожные и соматоформные расстройства.

Диагностика

Осуществляется в соответствии с критериями Международной классификации головных болей (3-е издание, бета-версия) и является клинической, то есть основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и неврологического осмотра. Дополнительные исследования не требуются, поскольку не выявляют специфических для ГБН изменений. Они проводятся только по показаниям, главные из которых — наличие сигналов опасности и подозрение на симптоматический характер цефалгии (сомнение в вероятном клиническом диагнозе ГБН).

Диагностические критерии ГБН

А. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней.

В. Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик:

  • двухсторонняя локализация,
  • давящий/сжимающий/непульсирующий характер по типу «обруча» или «каски»,
  • легкая или умеренная интенсивность (не более 6–7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли),
  • боль не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

С. Оба симптома из перечисленных:

  • отсутствие тошноты или рвоты,
  • только один из двух симптомов: фотофобия или фонофобия.

D. ГБ не связана с другими причинами.

Как правило, в неврологическом статусе пациентов не обнаруживаются органические нарушения. Во время осмотра могут выявляться признаки повышенной тревожности, вегетативной дистонии, неспособности пациента к психологической и мышечной релаксации. В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность в области шеи и затылка важной является оценка состояния перикраниальных мышц. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями 2-м и 3-м пальцами при надавливании в области височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных, а также задней группы мышц шеи (ременные, нижние косые). Диагноз «шейный мышечно-тонический синдром» или «напряжение перикраниальных мышц» ставится при наличии выраженной болезненности вплоть до «симптома прыжка» (из-за боли в мышцах пациент активно сопротивляется пальпации) в двух или более мышечных группах.

Для определения формы ГБН необходимо установить число дней с ГБ в месяц. Дневник помогает пациенту и врачу определить частоту ГБ, число дозировок обезболивающих, принимаемых для ее купирования, подтвердить или, наоборот, исключить лекарственный абузус.

Следует также расспросить пациента о коморбидных нарушениях, которые могут дополнительно ухудшать качество жизни и требуют терапевтической коррекции. Среди наиболее частых из них у пациентов с ГБН обнаруживаются депрессия, тревожные расстройства, включая панические атаки, соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства, нарушения ночного сна, другие болевые синдромы, в том числе фибромиалгия. Эмоциональные и личностные нарушения поддерживают мышечное напряжение и болевой синдром, приводят к серьезной дезадаптации и являются одним из основных факторов хронизации ГБН.

Лечение

головная боль номер28

Предполагает купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение. Перед выбором тактики следует провести поведенческую терапию, которая включает:

  • разъяснение пациенту доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения,
  • разубеждение в наличии органической причины ГБ,
  • обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБН),
  • обоснование роли мышечного напряжения при длительном пребывании в однообразной позе, эмоциональных нарушений (тревоги и депрессии),
  • обоснование роли хронического эмоционального стресса в поддержании болевого синдрома и мышечного напряжения,
  • разъяснение необходимости обучения релаксации.

Исходя из основных механизмов формирования ГБН, лечение должно быть комплексным и направлено в первую очередь на нормализацию эмоционального состояния пациента и устранение мышечного напряжения, при необходимости — на коррекцию других коморбидных нарушений и лекарственного абузуса.

Купирование болевых эпизодов

Является ключевым моментом лечения ГБ. При купировании приступов ГБН наибольшей эффективностью обладают: простые анальгетики и НПВП (ибупрофен, кетопрофен, ацетилсалициловая кислота, напроксен, диклофенак, парацетамол). Лечение ими может применяться у пациентов с эпизодической ГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 дней в месяц). При большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития лекарственно-индуцированной ГБ.

Профилактическая тактика

Основными целями являются:

1. Снижение частоты, длительности, интенсивности ГБ.

2. Улучшение эффективности симптоматической обезболивающей терапии.

3. Восстановление повседневной активности и качества жизни пациента.

Прежде чем приступить к профилактической фармакотерапии, необходимо убедиться в недостаточной эффективности нелекарственных методов лечения. К ним относятся:

2. Регулярная оздоровительная спортивная нагрузка (предпочтение аэробной нагрузке, около 20–30 минут в день).

3. Регулярный режим питания (избегать пропуска приема пищи, полноценный завтрак).

4. Ограничение приема кофеина и стимуляторов.

5. Выявление и элиминация триггеров.

6. Поведенческая терапия, психотерапевтическая коррекция:

  • релаксационные методы (прогрессирующая мышечная релаксация, самогипноз, дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенная тренировка),
  • когнитивно-поведенческая терапия.

7. Альтернативные подходы (иглорефлексотерапия, фитотерапия, ароматерапия, китайская традиционная терапия).

Профилактическая терапия показана пациентам с хронической формой ГБН и частой эпизодической ГБН. Перед началом ее необходимо разъяснить пациенту механизм действия и возможные побочные эффекты назначаемых препаратов (в первую очередь антидепрессантов, которые обладают еще и противоболевым действием). Для лучшей переносимости сначала назначают минимальные дозировки с последующим медленным наращиванием дозы до адекватно переносимой. Профилактика, кажущаяся неэффективной, не должна быстро прерываться: 2–3 месяца — это минимальный срок для достижения терапевтического эффекта. Длительность терапии от 6 месяцев до 1 года. Для оценки эффективности и повышения комплаентности рекомендуется ведение дневника.

Миорелаксанты применяются в качестве дополнительной терапии, особенно у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц (тизанидин, толперизон). Длительность лечения в среднем составляет 2 месяца. Поскольку клинический эффект от миорелаксантов наступает быстрее, чем от антидепрессантов, назначение комбинированной терапии (антидепрессант+миорелаксант) может способствовать повышению эффективности лечения.

Лечение и профилактика ГБН являются сложной мультидисциплинарной задачей, сопряженной с определенными трудностями и требующей формирования стратегий изменения повседневной активности, межличностных взаимоотношений, психологической коррекции.

Высокую значимость имеют нелекарственные методы терапии.

Комплексный подход — ключ к снижению частоты, интенсивности ГБ и нормализации повседневной активности.

Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при составлении программы лечения: возраст, пол, сопутствующая соматическая и эндокринная патология, абузусный фактор, особенности межличностных взаимоотношений.

Головная боль напряжения симптомы и лечение

Фото из открытых источников носит иллюстративный характер.

Головная боль напряжения и мигрень: ошибки диагностики и лечения

Ведущий научный сотрудник отдела по изучению пароксизмальных состояний и диссомний при пограничных психических расстройствах ГБУЗ НПЦ им. З. П. Соловьева Департамента здравоохранения Москвы, доктор мед. наук, профессор Вера Осипова в рамках вебинара рассказала о современной классификации и принципах диагностики головной боли, а также обратила внимание на ошибки в лечении.

Классификация

osipova vera

Вера Осипова, доктор мед. наук, профессор. Вера Осипова:

Пациент с головной болью (ГБ) — очень часто неприкаянный человек. Он обивает пороги лечебных учреждений, записывается на прием ко многим специалистам, но проблема остается нерешенной. Пациенты, которые ко мне приходят, говорят: «Вы моя последняя надежда, я 5 лет хожу по врачам, вот мои диагнозы, дополнительные исследования, назначенное лечение, но облегчения я не испытываю».

Эксперт приводит статистику наиболее распространенных в мире неврологических заболеваний (число случаев с 1990 по 2015 год): головная боль напряжения (ГБН) — около 1,5 млрд, мигрень — около 1 млрд, лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) — около 60 млн и только потом идет болезнь Альцгеймера и другие виды деменции — около 46 млн.

Читайте также:  Высокая температура без симптомов у ребенка

— Главным стандартом диагностики ГБ в мире является Международная классификация головной боли (МКГБ). В настоящее время форма ГБ выставляется в соответствии с МКГБ-3 (2018), — обращает внимание Вера Осипова.

МКГБ-3 включает 3 части:

  • первичные ГБ (не связанные с заболеваниями мозга и других структур головы и шеи (главы 1–4));
  • вторичные ГБ (связанные с другими заболеваниями (главы 5–12));
  • болевые расстройства краниальных нервов и другие лицевые боли (главы 13–14).

В первой части (первичная ГБ) 4 главы: 1-я — мигрень, 2-я — ГБН, 3-я — пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии (пароксизмальная гемикрания, синдромы SUNCT и SUNA, гемикрания континуа), 4-я — другие первичные ГБ.

Эксперт уточняет, что другие первичные ГБ — это первичная кашлевая ГБ; первичная ГБ при физическом напряжении; первичная ГБ, связанная с сексуальной активностью; первичная «громоподобная» ГБ; ГБ, связанная с холодовыми стимулами; ГБ, связанная с внешним давлением; первичная колющая ГБ; монетовидная ГБ; гипническая ГБ; новая ежедневная персистирующая ГБ. Особого внимания требуют первые 4 формы. Если пациент жалуется на них, можно заподозрить вторичные ГБ, поэтому необходимо тщательное обследование.

Выделяет эксперт первичную «громоподобную» боль, когда у пациента резко, буквально за несколько секунд нарастает боль до 10 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), и это один из симптомов субарахноидального кровоизлияния. Хотя «громоподобная» боль может возникать при принятии холодного душа, избыточной физической нагрузке и так далее.

Вторая часть (вторичные ГБ) включает главы с 5-й по 12-ю. Это ГБ, связанные:

  • 5-я — с травмой головы и/или шеи;
  • 6-я — поражением сосудов головного мозга и шеи (расслоение артерий, артериовенозные мальформации);
  • 7-я — несосудистыми внутричерепными поражениями (опухоль, паразитарное поражение);
  • 8-я — различными веществами или их отменой (ГБ, связанная с избыточным употреблением обезболивающих (абузусная ГБ, ЛИГБ));
  • 9-я — инфекциями (вирусными, бактериальными);
  • 10-я — нарушениями гомеостаза (ГБ, связанная с артериальной гипертензией);
  • 11-я — головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и шеи (глаукома, синусит, неправильный прикус и др.);
  • 12-я — психическими заболеваниями.

Это миф, что часто ГБ связана с гипертонической болезнью. Только очень высокие цифры давления могут вызывать эту боль.

— Любопытна 10-я глава — нарушение гомеостаза, куда входят в том числе ГБ, связанные с подъемом на высоту, например, у альпинистов. Здесь же кроется диагноз, который в России устанавливают избыточно, — ГБ, связанная с артериальной гипертензией, — уточняет Вера Осипова.

— К 8-й главе относится, к примеру, синдром китайского ресторана, когда человек съел что-то острое и у него началась ГБ. В этом же разделе ГБ, связанные с наркотическими препаратами. Но куда чаще в нашей практике встречаются ГБ, связанные с избыточным употреблением обезболивающих. Мы, цефалгологи, ежедневно сталкиваемся с пациентами с мигренью, ГБН, которые принимают 30, 50, 100 доз анальгетиков или триптанов в месяц. Как-то ко мне обратился мужчина, у которого я выявила ГБН, и оказалось, что он принимал до 360 таблеток кодеиносодержащих анальгетиков в месяц, не просто имел абузусную боль, а был наркоманом. Поэтому всегда следует помнить о риске избыточного потребления анальгетиков у пациентов, особенно если у них частые ГБ. Еще один случай — 52-летняя пациентка с хронической мигренью, а также ЛИГБ. Почти месяц она принимала триптаны — по 2 таблетки в день (60–70 доз в месяц).

Третья часть — болевые расстройства краниальных нервов и другие лицевые боли. Это боль, связанная с повреждением или заболеванием тройничного (наиболее часто), глоссофарингеального, промежуточного нерва; затылочная невралгия; шейно-язычковый синдром; болевой неврит зрительного нерва; синдром Толосы — Ханта; паратригеминальный окулосимпатический синдром (синдром Редера); повторяющаяся болевая офтальмоплегическая невропатия; синдром пылающего рта; персистирующая идиопатическая лицевая боль; центральная нейропатическая боль (связанная с рассеянным склерозом, после инсульта).

Вера Осипова:

— Хорошая новость в том, что на нашем приеме, так же как и в популяции, преобладают первичные формы ГБ — мигрень и ГБН (эпизодическая и хроническая). На 3-м месте — другие хронические ежедневные головные боли (самая частая — ЛИГБ).

Эксперт приводит статистику датского центра ГБ (по данным обращаемости пациентов): 41 % — мигрень, 25 % — ГБН, 23 % — ЛИГБ, 14 % — кластерная ГБ, 11 % — невралгии тройничного нерва, 6 % — посттравматическая ГБ, 4 % — идиопатическая внутричерепная гипертензия, 5 % — другие ГБ (в т. ч. цервикогенная).

Аспекты диагностики

Вера Осипова объясняет важное правило: диагностика первичных ГБ — исключительно клиническая, т. е. базируется на жалобах, данных анамнеза и объективного осмотра и не требует дополнительных исследований.

— Что необходимо для правильной диагностики ГБН и мигрени? Во-первых, исключить вторичную (симптоматическую) природу ГБ, то есть задать вопросы о «сигналах опасности», если что-то в жалобах пациента настораживает, — поясняет эксперт.

«Сигналы опасности» — признаки вторичной (симптоматической) ГБ:

  • ГБ, впервые возникшая после 50 лет или изменившая свой паттерн (появление новых симптомов).
  • «Громоподобная» ГБ — очень сильная (≥10 баллов по ВАШ) и стремительно нарастающая.
  • Строго односторонняя ГБ.
  • Прогрессивно нарастающая ГБ без ремиссий.
  • Фокальные неврологические знаки — ригидность шейных мышц, отек сосков зри тельного нерва, очаговая симптоматика (парезы, патология ЧМН), изменения сознания, памяти, поведения, эпилептические припадки.
  • Признаки внутричерепной гипертензии (утренние ГБ, тошнота, рвота, изменение силы ГБ при перемене положения головы или при нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (физическое напряжение, кашель, сексуальная активность)).
  • Признаки системного заболевания (лихорадки, артралгии, миалгии).
  • Онкология, ВИЧ-инфекция, иммунодефицитное состояние, эндокринные заболевания в анамнезе.
  • Неэффективность адекватного лечения.

Вера Осипова:

Когда можно заподозрить вторичную ГБ? Прежде всего, если ГБ возникла в тесной временной связи с другим (причинным) заболеванием. Например, человек получил травму, и в течение 5–7 дней у него появляются ГБ. Приходит женщина со словами: «Три года назад у меня начались ГБ. Знаете, с чем они связаны? В 14 лет я упала с качелей». То есть разница между травмой и началом ГБ составляет десятилетия. Такого быть не может.

Далее необходимо выявить симптомы причинного заболевания (подтверждают лабораторные и инструментальные исследования). Часто ГБ облегчается на фоне лечения причинного заболевания.

Наиболее частые виды вторичной ГБ в практике невролога:

  • ЛИГБ (анальгетики, триптаны);
  • связанная с миофасциальной дисфункцией;
  • связанная с патологией зубов или челюстей (в т. ч. с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава);
  • цервикогенная;
  • болевые краниальные невропатии (невралгия тройничного нерва, постгерпетическая, атипичная лицевая боль);
  • связанная с травмой головы.

— После исключения вторичной (симптоматической) ГБ идет следующий блок диагностики — выявление критериев первичной ГБ, или клиническое интервью. После этого мы должны выходить на правильный диагноз, который определяет дальнейшую судьбу больного — его лечение и наблюдение, — говорит Вера Осипова. — Сложного пациента (с тяжелыми хроническими, рефрактерными формами, депрессией, тревогой, нарушением сна, другими болевыми синдромами, лекарственным абузусом) необходимо направить к специалисту по ГБ — неврологу/цефалгологу.

План клинического интервью пациента с ГБ

Сколько типов ГБ имеется у пациента? Следует расспросить о каждом отдельно:

  • в каком возрасте начались;
  • наследственность;
  • локализация боли;
  • характер боли;
  • интенсивность;
  • сопутствующие симптомы;
  • длительность;
  • поведение во время ГБ;
  • степень дезадаптации (нужно ли пациенту прилечь или он может продолжать работать);
  • купирование (препараты, кратность приема, число доз в сутки);
  • коморбидные нарушения (основные сопутствующие жалобы).

— В России на прием пациента у терапевта — 12–15 минут. Можно справиться за это время, но это будет трудно, поэтому представляю примеры интервью, — отмечает Вера Осипова.

Пример эффективного интервью (мигрень):

  • возраст начала ГБ — часто это детство, юность;
  • описание — приступы гемикрании >8 баллов по ВАШ, тошнота, фоно-, фотофобия, пульсация;
  • похожие боли в семье — мать + взрослый сын;
  • динамика ГБ в течение жизни (периоды облегчения и ухудшения) — беременность, прием оральных контрацептивов, стрессы;
  • триггеры — погода, алкоголь, голод, стресс, менструация.

Пример эффективного интервью (ГБН):

  • возраст начала — любой;
  • что предшествовало — почти всегда стресс (острый, хронический);
  • описание — диффузная, «каска», «обруч», сжимающая вокруг головы, 2–7 баллов по ВАШ, нет тошноты, рвоты, пульсации;
  • наследственность — нет;
  • облегчающие факторы — отдых, алкоголь, релаксация;
  • триггеры — стресс, позное напряжение (голова и шея).

— Очень важно спросить о стрессе, в котором живет пациент. При наличии стресса и мигрень, и ГБН будут нарастать. Задайте вопрос: все ли вас устраивает в личной и профессиональной жизни? Я всегда спрашиваю пациента, что еще нарушает качество его жизни. Как правило, это плохое настроение (депрессия), тревога, панические состояния, фобии, проблемы со сном. Если мы не будем заниматься коморбидными нарушениями, то не поможем больному, — подчеркивает специалист.

— Например, ко мне обратилась 32-летняя женщина. Она живет с сестрой и 3-летним сыном с тяжелым аутизмом. Отец оставил семью, когда стало ясно, что мальчик болен. Женщина будет воспитывать ребенка самостоятельно, вряд ли возможен второй брак. То есть пациентка испытывает хронический стресс, и необходимо объяснить, что ей нужны релаксация, вытеснение стресса.

Что еще важно в диагностике ГБ?

  • Диагноз устанавливается в соответствии с тем типом ГБ, которая имеется у пациента в настоящий момент/отмечалась в течение последних 3–6 месяцев (в крайнем случае полугода-года).
  • Пациент может иметь несколько подтипов ГБ (обычно 2), и все они должны быть кодированы.
  • При невыполнении 1–2 критериев может быть установлен диагноз «возможная ГБ».
Читайте также:  Шейный лимфаденит - симптомы и лечение

— Касательно диагноза «возможная ГБ». Например, к вам пришла пациентка, вы ее расспрашиваете и понимаете, что вроде бы мигрень (началось в 12 лет, сильные приступы, девочка ложилась спать в темной комнате), а сегодня у женщины есть приступы, но, допустим, нет тошноты, рвоты, то есть не все критерии выполняются. В таком случае можно поставить диагноз «возможная мигрень» и провести исследование (МРТ, консультация окулиста — что сочтете нужным). Если вы исключили патологию, значит у пациентки мигрень, просто есть атипичные черты, — поясняет Вера Осипова.

— Схема диагноза включает ведущую форму ГБ плюс при наличии 2–3-ю форму ГБ. Кроме того, я всегда указываю актуальные коморбидные/сопутствующие состояния.

Примеры формулировки диагнозов:

  • мигрень без ауры; шейный мышечно-тонический синдром;
  • хроническая ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц; ГБ, связанная с глаукомой; хроническая ишемия головного мозга;
  • хроническая мигрень без ауры; ГБ, связанная с избыточным употреблением комбинированных анальгетиков; смешанное тревожно-депрессивное расстройство;
  • цервикогенная ГБ; остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП).

Вера Осипова:

Третий пример — самая частая ситуация на моем приеме. Это люди, у которых мигрень появилась в детстве или юности, а сегодня, годам к 50, у них хроническая мигрень — 15 и более дней в месяц. Кроме того, они злоупотребляют триптанами и анальгетиками и страдают ЛИГБ. Как правило, это пациенты тревожные и депрессивные.

Распространенные диагнозы ГБ и коды МКБ-10:

  • мигрень без ауры — G43.0;
  • мигрень с аурой — G43.1;
  • хроническая/осложненная мигрень — G43.3;
  • ГБН — G44.2;
  • кластерная/гистаминовая ГБ — G44.0;
  • ЛИГБ — G44.41.

— Удобный метод измерения интенсивности боли — использование ВАШ. Пациент с ГБН оценит боль не более чем на 5 баллов, с мигренью — на 7–8, с кластерной ГБ — на 9–10, — уточняет Вера Осипова.

— Кроме того, пациенту можно порекомендовать вести дневник ГБ, женщине — дневник ГБ для выявления менструальной мигрени.Дополнительные исследования при ГБ: кому и когда?

1. Подозрение на вторичный (симптоматический) характер ГБ (нетипичные жалобы или течение ГБ, наличие одного или более «сигналов опасности»).

2. Требование пациента или его родственников.

— Приведу пример из практики. Обратилась 23-летняя пациентка с мамой. Основываясь на клиническом интервью, я ставлю диагноз «мигрень без ауры», назначаю лечение. Вдруг мама пациентки спрашивает: «Вы что, не порекомендуете нам никакие исследования? А если у нее что-то серьезное?» В диагнозе я уверена, но раз настаивают. Пациентка за свой счет выполняет МРТ, и, естественно, патологии не обнаружено.

Примеры атипичного течения первичных ГБ:

  • мигрень — строго односторонний характер ГБ (нет смены сторон!), аура >60 мин;
  • ГБН — усиление боли при натуживании, кашле, сила боли >7 баллов по ВАШ;
  • кластерная ГБ — нет ночных атак и психомоторного возбуждения, сила боли

— В России существенно выше, чем в мире, показатели хронической ежедневной ГБ и хронической мигрени. Когда мы задались вопросом «почему», пришли к выводу: цепь ошибок состоит в том, что большинство неврологов и ВОП имеют низкий уровень подготовки в области диагностики и лечения ГБ. Почти каждого пациента с ГБ в России направляют на дополнительные исследования (МРТ, УЗДГ, РЭГ), — отмечает Вера Осипова.

kartinka str 17 mv

— Есть коммерческие учреждения, из которых пациент приходит с толстой папкой результатов всех возможных исследований, потрачены огромные деньги. Ошибка заключается в том, что в ходе неинформативных дополнительных исследований выявляются изменения, которые трактуются неправильно, и пациенты получают ложные диагнозы (маски первичных ГБ) — гипертензионно-гидроцефальный синдром, дисциркуляторная энцефалопатия, ГБ, связанная с АГ, последствия ЧМТ (посттравматическая ГБ), остеохондроз ШОП, ВСД, вертебро-базилярная недостаточность и т. д.). Когда я расспрашиваю такого больного, то диагностирую у него либо ГБН, либо мигрень, либо кластерную ГБ.Примеры неверной трактовки результатов. УЗДГ, РЭГ:

  • снижение линейной скорости кровотока, затруднение венозного оттока — дисциркуляторная энцефалопатия; МРТ, КТ:
  • расширение субарахноидальных пространств — гидроцефальный синдром;
  • единичные очаги в белом веществе — дисциркуляторная энцефалопатия; R-графия ШОП:
  • дегенеративные изменения — остеохондроз ШОП с цефалгическим синдромом или цервикогенная ГБ.

— Но указанные изменения имеют неспецифический характер, то есть могут быть и у пациентов без ГБ. Эти изменения не указывают на причину ГБ и не могут быть основанием для диагноза. Когда вы видите результаты дополнительных исследований, не спешите привязывать ГБ к выявленной патологии, — подчеркивает специалист.

kartinka 2 str 17 mv nov

— В международные рекомендации диагностики мигрени и ГБН инструментальные и лабораторные методы исследования не включены. Мы сделали все, чтобы в России они также не были включены, и первые такие рекомендации у нас вышли в 2016 году, пересматриваются каждые 2 года.

kartinka 3str 17 mv

Ошибки лечения первичных ГБ

— Пациент может сказать, что его ГБ связана с давлением, травмой головы, шейным остеохондрозом, и это почти всегда неправда. Важная информация — это когда, например, человек говорит, что перенапрягся на работе, перенервничал и у него появилась ГБ. В таком случае можем подозревать ГБН. А информация об односторонней боли с тошнотой (причем то же самое было у мамы) выводит на диагноз «мигрень», — приводит примеры Вера Осипова.

— В России основные ошибки, связанные с купированием приступов ГБ, — это недостаточное назначение триптанов (специфических средств для купирования мигрени) и эффективных НПВП и избыточное — комбинированных анальгетиков (кодеин, метамизол натрия). Пациенты до сих пор принимают препараты, содержащие метамизол натрия (анальгин) и не входящие в международные стандарты.

«Раньше кодеиновые анальгетики в России были безрецептурными. Это была катастрофа, потому что обращались пациенты, которые ежедневно принимали по 6–10 доз. Когда кодеиновые препараты стали рецептурными, лекарственный абузус сразу уменьшился. Но иногда приходит, скажем, 48-летняя женщина, страдающая мигренями. Человек десятки лет прожил с болезнью и никогда не слышал о триптанах… То есть информирование пациентов тоже очень важно. Ошибками профилактической терапии являются необоснованное назначение вазоактивных и ноотропных препаратов.

— Многие пациенты, которые ко мне приходят, показывают выписки и рассказывают, что неоднократно в стационаре им вводили ноотропы, но лучше не становилось. Почему? Потому что эти препараты не имеют доказательной базы в лечении мигрени и ГБН. А специфическая терапия, которая имеет реальную эффективность, назначается редко, и именно поэтому в России такой большой процент хронических форм ГБ, — поясняет эксперт.

— Ни в один международный стандарт сосудистые и ноотропные препараты не входят. Это не значит, что их не нужно назначать совсем. Например, если это немолодой пациент с ГБН или мигренью, который при этом жалуется на легкие когнитивные расстройства, то можно применять ноотропы, сосудистые препараты.

Эффективная терапия мигрени и ГБН (уровни доказательности А и В):

  • мигрень — бета-блокаторы, кандесартан, антиконвульсанты, антидепрессанты, ботулотоксин А, моноклональные антитела к CGRP;
  • ГБН — антидепрессанты.

Выводы

  • ГБ — одна из самых частых жалоб на приеме невролога и терапевта.
  • Преобладают первичные ГБ — мигрень и ГБН.
  • Исключение вторичной ГБ: «сигналы опасности».
  • Диагностика: клиническое интервью + знание критериев МКГБ.
  • Дополнительные исследования: только при подозрении на вторичную ГБ.
  • Правильный диагноз: форма ГБ.

kartinka 4 str 17 mv nov

Как узнать больше о проблеме боли?

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения (ГБН) – термин, который мало, кому известен, хотя и считается часто устанавливаемым диагнозом. Это самостоятельное заболевание, которое может классифицироваться как психомиогенная/идиопатическая/стрессовая головная боль. ГБН относится к первичному заболеванию, которое не связано с другими проблемами со здоровьем.

Что может привести к головной боли напряжения

Истинные причины развития ГБН до сих пор не выяснены, но врачи выделили два провоцирующих фактора.

Перенапряжение психического характера

Речь идет о хроническом стрессовом состоянии, которое сопровождается сильным мышечным напряжением. Во время такого напряжения происходит сдавление кровеносных сосудов, расположенных в толще мышц, что приводит к нарушению метаболических процессов. Именно такой «механизм» развития проблемы провоцирует сильную головную боль – это сигнал о том, что нужно что-то предпринять для предотвращения развития серьезных патологий неврологического характера. В данном случае нужно убрать фактор стресса.

Неправильное соотношение болевых и противоболевых импульсов

Эта проблема возникает при частых тревогах, беспокойствах, депрессиях, которые становятся причиной нарушений в работе медиаторов. Такая ситуация заканчивается снижением порога болевого восприятия, и человек испытывает сильные головные боли от любого даже незначительного прикосновения.

Врачи не разделяют эти два провоцирующих фактора, так как они всегда взаимосвязаны. Описываемое состояние практически в каждом случае связывают с ипохондрией, неврозами и астенией.

Как проявляется ГБН

Симптомы рассматриваемого заболевания достаточно характерны и могут стать основой для постановки предварительного диагноза. Больной будет предъявлять жалобы на постоянно присутствующие тупые ощущения давления в мышцах шеи, височных мышцах, мышцах скальпа. Их нередко описывают, как будто на голову надет обруч, каска или шлем. Характеристики боли при ГБН:

  • чаще фиксируется двусторонняя локализация неприятных ощущений, иногда бывает односторонней;
  • может иметь четко ограниченное расположение, но нередко описывается как «разлитая»;
  • боль становится интенсивнее при любом прикосновении, сотрясении, спуске по лестнице, движениях головой и даже дуновении ветра.

Обратите внимание: головная боль напряжения может сопровождаться свето- и звукобоязнью. Тошнота и рвота не характерны для ГБН.

По тому, как часто появляются симптомы, ГБН делится на два вида.

  • Эпизодическая боль. Появляется до 15 раз в месяц, каждый приступ длится не более 30 минут, может возникнуть на фоне физической нагрузки.
  • Хроническая боль. Частота приступов – более 15 раз в месяц, а общая продолжительность составляет 3 месяца.

Эпизодический вид заболевания всегда переходит в хроническую форму течения, если человек не получал никакого лечения.

  • Первичная консультация — 4000
  • Повторная консультация — 2500

Методы диагностики

Как правило, пациент с головной болью обращается к врачу-неврологу. На первом приеме у врача больной должен ответить на ряд вопросов – как часто возникает головная боль, с чем она может быть связана, в какое время суток возникает, где локализуется. Затем будет собран анамнез жизни – врач выяснит, какие заболевания были ранее диагностированы, случались ли травмы головы в последнее время и так далее.

Нередко такого полноценного опроса достаточно для постановки диагноза, но чтобы не допустить ошибки, специалисты назначают инструментальное обследование, зачастую – компьютерную томографию головного мозга. Если какие-либо морфологические патологические изменения в структуре мозга отсутствуют, показатели артериального давления находятся в пределах нормы, и никаких других причин к возникновению рассматриваемого состояния не выявлено, то диагностика на этом считается законченной.

Наши врачи

Новикова Лариса Вагановна

Беликов Александр Валерьевич

Панков Александр Ростиславович

Лечение головной боли напряжения

Такой вид головной боли подразумевает применение определенных лекарственных препаратов. Если рассматриваемый тип ГБН возникает нечасто, то поможет однократный прием средств нестероидной/противовоспалительной группы. При частых повторениях ГБН эпизодического характера врачи предлагают больному пропить эти же лекарственные препараты курсом, чтобы «разорвать» цикл повторений.

Обратите внимание: если после первого курса описываемой терапии облегчения не наступило, то повторять лечение нецелесообразно.

Иглорефлексотерапия

  • Стоимость: 3 000 руб.
  • Продолжительность: до 20 минут

Нередко ГБН сопровождается спазмом перикраниальных мышц (мышц тыла шеи, жевательных, височных, мышц скальпа), что ухудшает самочувствие больного и усиливает основной симптом. Для избавления от такого неприятного ощущения рекомендуется принимать миорелаксанты. Также с этой целью выполняют инъекции местных анестетиков (лидокаин, наропин) в спазмированные мышцы.

Люди с ярко выраженными симптомами чаще всего не обращаются за квалифицированной медицинской помощью, а пытаются решить проблему самостоятельно, принимая обезболивающие препараты. Это не решит проблему – лечение ГБН подразумевает комплексный подход. В качестве дополнительной терапии специалист может назначить прием витаминов, ноотропных или седативных средств.

Немаловажную роль в успешной терапии играют дополнительные методы лечения:

  • иглорефлексотерапия;
  • массаж;
  • аутотренинги и помощь психотерапевта;
  • физиопроцедуры (электросон, электрофорез на область шейного отдела позвоночника с различными препаратами).

Лечение хронического вида ГБН

Если головная боль напряжения протекает в хронической форме, то запрещено принимать классические препараты с обезболивающим эффектом! Они не только не избавят от болей, но и усложнят процесс полноценного лечения. Врачи назначают антидепрессанты, которые нужно принимать в течение полугода по специально разработанной индивидуальной схеме. Допускается назначение и других лекарственных препаратов из группы антидепрессантов, курс терапии составляет не менее 60 дней.

Такая тактика лечения подразумевает не только избавление от боли, но и исключение причины возникновения ГБН – например, антидепрессанты решают проблемы дисфункции вегетативной нервной системы. Дополнительный лечебный эффект окажут и физиотерапевтические процедуры (такие же, как и в случае терапии эпизодического типа патологии).

Головная боль напряжения требует профессионального подхода к лечению. При появлении симптомов этого заболевания целесообразно обратиться к специалистам в ЦЭЛТ – будут проведены все необходимые диагностические мероприятия, назначено лечение.

Головная боль

Боль в голове — или, как её называют, цефалгия — имеет разные проявления. Они являются тревожным сигналом, который нередко заставляет отложить в сторону все дела и обратиться за врачебной помощью.Причины боли в голове могут быть самыми разными. Нередко её ощущают даже абсолютно здоровые люди, организм которых таким образом реагирует на изменения погоды. Очень важно в данном случае суметь отличить такие болевые симптомы от тех, которые являются признаком серьёзных сбоев в организме, и вовремя обратиться за профессиональной помощью.

Причины головной боли, её виды

Для того чтобы было проще определить причину, вызвавшую боль в затылке головы, её левой или правой части, была разработана классификация по видам головной боли. Проводить диагностику благодаря ей гораздо удобнее.

Мигрень

Головная боль

Боль в левой или правой части головы испытывают около 6% людей. В большинстве случаев это женщины от 15-ти до 35-ти лет. Мигрень проявляется как пульсирующая боль в голове, которая может быть средней или сильной. Нередко она охватывает лобно-височную область и появляется после пробуждения.

Приступы заболевания могут длиться от нескольких часов до трёх суток. В этот период физические нагрузки усугубляют состояние, поэтому двигательная активность сводится к минимуму. Приступы сопровождаются следующими клиническими проявлениями:

  • тошнота и рвота;
  • визуальные эффекты в виде цветных пятен и «мушек»;
  • непереносимость звуков, запахов, света.

Головная боль напряжения/тензионная головная боль

Данный вид головной боли является самым распространённым. Она не очень сильная, имеет сдавливающий характер, вызывает ощущение «обруча» вокруг головы, стеснённости в глазной, лобной и лицевой областях. Нередко боль отдаётся в плечи и шею. Длительность приступов может составлять от 30-ти минут до одной недели. Приступы тензионной боли сопровождаются:

  • повышенной утомляемостью;
  • плохой концентрацией внимания;
  • ощущениями «комка» в горле;
  • ухудшением аппетита;
  • бессонницей.

Физическая активность больного сохраняется на обычном уровне. Напряжённая боль может быть:

  • эпизодической — проявляется редко, при расслаблении проходит сама по себе;
  • хронической — имеет длительный характер (от 15-ти дней в месяц и больше), ощущается как средняя.

Напряжённые боли возникают из-за стрессов, недосыпания, перенапряжений.

Кластерная/пучковая головная боль

Этим видом боли в большинстве случаев страдают мужчины в возрасте от 20-ти до 40-ка лет. Резкая боль в голове имеет сверлящий характер и возникает с одной стороны. Болевые симптомы ощущаются в глазу, вокруг него и за ним, охватывают лобную и височную области.

Продолжительность приступов — от 15-ти минут до 2-х часов. Они отличаются сильной болезненностью, появляются через равные периоды времени и сопровождаются:

  • опуханием век и слезотечением с больной стороны;
  • повышенной потливостью;
  • заложенностью носа; , плече, ухе, руке.

Головная боль, связанная с давлением

Повышенное внутричерепное и артериальное давление проявляются следующими клиническими признаками:

  • боли распирающего характера;
  • пульсации в голове;
  • тошнота.

Пониженное давление проявляется иначе:

  • боли ломящего характера;
  • слабость;
  • сонливость.

Часто головная боль, связанная с давлением возникают при следующих заболеваниях:

    ;
  • лишний вес;
  • патологии структур черепа;
  • патологии позвоночника.

Головная боль, связанная с инфекциями

Простудные заболевания и воспаления полостей черепа сопровождаются головными болями, которые носят тупой, ноющий, распирающий характер. В наиболее тяжёлых случаях они сопровождаются:

  • тошнотой;
  • потерей координации;
  • угнетённым сознанием.

Головная боль из-за лекарств или отравления химическими веществами

Нередко начало или, наоборот, отказ от приёма лекарственных препаратов может стать причиной головной боли, возникающей от вдыхания резких запахов, дыма, лакокрасочных составов.

Причиной головных болей может быть отравление алкоголем. В данном случае боль носит ноющий характер и сопровождается светобоязнью и тошнотой.

Наши врачи

Закарян Гевонд Гургенович

Руководитель клиники лечения боли ЦЭЛТ, Врач анестезиолог-реаниматолог, специалист по лечению хронических болевых синдромов, врач первой категории

Диагностика головной боли

Для того чтобы стать пациентом клиники ЦЭЛТ и выяснить причины возникновения головной боли, не обязательно иметь столичную прописку.

Поскольку головные боли требуют правильной постановки диагноза, наши специалисты применяют разные методы исследования:

    (КТ) — позволяет выявить патологии и нарушения в области черепа, нарушения кровообращения, травмы; (МРТ) — позволяет выявить спинномозговые грыжи, синуситы, патологии спинного и головного мозга;
  • контроль за артериальным давлением — позволяет выявить скрытую гипертонию;
  • магнитно-резонансная ангиография (МРА) — направлена на выявление патологических процессов в шейных и мозговых сосудах;
  • осмотр у врача-офтальмолога — направлен на выявление патологий глазного дна;
  • целый ряд лабораторных исследований — позволяют определить инфекционные и воспалительные процессы в организме.

Лечение головной боли

Методика лечения головной боли напрямую зависит от причины, которая её вызывает. Во многопрофильной клинике ЦЭЛТ для этой цели применяют целый ряд современных технологий, позволяющих эффективно справиться с болевыми симптомами. Мы практикуем комплексный подход, при котором медикаментозное лечение сочетается с немедикаментозным, которое включает в себя:

  • разные виды терапии (магнитную, лазерную);
  • иглорефлексотерапию;
  • массаж;
  • щадящую мануальную терапию.
  • различные лечебно-диагностические блокады;
  • внутривенные инфузии декарственных препаратов;
  • радиочастотная абляция отдельных нервов.

Лечение назначается в зависимости от того, возникает ли боль эпизодически или же носит хронический характер. В учёт принимается и персональная непереносимость тех или иных лекарственных средств.

В случае если боль носит интенсивный характер, наши специалисты принимают меры, позволяющие быстро свести эти проявления к минимуму. Для этого применяются лечебные блокады или радиочастотная абляция нервов, а также назначение абортивные препараты, которые назначаются сразу после того, как начался приступ. К ним относят: чистый кислород (вдыхание через маску), лидокаин, эрготамины, триптаны. Возможно и использование медикаментозной терапии, носящей превентивный характер. Она позволяет предупреждать приступы головной боли и существенно укорачивать периоды обострения.

Обращаясь в ЦЭЛТ, вы можете быть уверены в эффективности лечения. Мы сделаем всё для того, чтобы исключить такое понятие, как «головная боль», из вашей жизни!

Читайте также:  Энцефалопатия Вернике - симптомы и лечение

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.