Для фиксации препаратов периферической крови и костного мозга использовать допустимо

Наиболее распространенные изменения в общем анализе крови связаны с тромбоцитопенией. Об особенностях диагностики заболевания, нюансах лечения пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и о тромбоцитопении у беременных корреспонденту «Медвестника» рассказал заведующий кафедрой клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент Игорь Искров.

jnhgy786

Нормальное содержание тромбоцитов в периферической крови в соответствии с различными марками автоматических гематологических анализаторов может варьировать в пределах 150–450×10⁹/л.Все этапы дифференцировки тромбоцитов (от стадий гемопоэтической стволовой клетки до мегакариоцита и в дальнейшем «отшнуровки» в тромбоциты) регулируются ростовыми факторами. Наиболее важный из них — тромбопоэтины.

Тромбопоэтин (ТПО) — основной регулятор продукции тромбоцитов, представляет собой белковую молекулу, основным местом синтеза которой является печень. Рецептор к ТПО (TПO-Р) представлен на ранних мультипотентных предшественниках, ранних предшественниках мегакариоцитов, зрелых мегакариоцитах и тромбоцитах.

Тромбопоэтины регулируют пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц тромбоцитов:

  • связывание ТПО с ТПО-Р на поверхности мегакариоцита активирует процессы пролиферации и созревания, что приводит к увеличению количества зрелых тромбоцитов в кровотоке;
  • связывание ТПО с ТПО-Р на поверхности тромбоцита приводит к инактивации ТПО, тем самым снижая стимуляцию выработки тромбоцитов.

Так запускается механизм обратной связи и регулировки количества тромбоцитов в периферической крови.

Показатели нормы устанавливаются по стандартным сывороткам и критериям. То есть уровень тромбоцитов 149 или 148×10⁹/л не является тромбоцитопенией. В то же время повышение уровня тромбоцитов выше 460, 470×10⁹/л считается статистической погрешностью, связанной с механизмом определения количества тромбоцитов в периферической крови.

У тромбоцитов большая суммарная площадь поверхности, где представлено множество рецепторов для активации и связывания факторов свертывания. А процессы свертывания крови происходят на фосфолипидной матрице тромбоцита. Активированные тромбоциты сильно ускоряют гемокоагуляцию, поскольку имеют специальные рецепторы, необходимые для активации фактора X и стимуляции трансформации протромбина в тромбин.

Тромбоцитопения — это состояние, при котором число тромбоцитов в крови не превышает 140×10⁹/л. Кровь — наиболее лабильная среда нашего организма, поэтому однократное определение уровня тромбоцитов не дает истинного понятия об уровне тромбоцитов в периферической крови.

О тромбоцитопении (наследственной или приобретенной) можно говорить, если в двух последовательно выполненных анализах крови с промежутком не менее трех дней наблюдается снижение количества тромбоцитов.

Наследственная — такая форма встречается редко и наблюдается при наследственной апластической анемии, тромбоцитопении с отсутствием лучевых костей (TAR-синдром) и синдроме Вискотта — Олдрича. То есть когда заболевание передается с поломками генетического материала.

Достаточно часто недуг развивается вследствие перенесенной внутриутробной инфекции (чаще всего краснухи, цитомегаловирусной инфекции).

Приобретенная делится на 2 группы. Первая связана со снижением продукции тромбоцитов в костном мозге:

  • вследствие общей функциональной недостаточности костного мозга (апластическая анемия, миелодисплазия, цитотоксическая терапия, лучевая терапия, инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками);
  • из-за селективного угнетения продукции мегакариоцитов (некоторые лекарства (сульфаниламиды, тиазиды, НПВС), врожденные инфекции (цитомегаловирус, краснуха), врожденное отсутствие мегакариоцитов);
  • по другим причинам: мегалобластная анемия, ВИЧ и другие вирусные инфекции, в том числе вирусные гепатиты В и С.

Вторая группа — когда снижение уровня тромбоцитов объясняется усиленным их расходом. Расход тромбоцитов может быть:

  • иммунный (аутоиммунные и аллоиммунные антитела могут синтезироваться в организме и вырабатываться против собственных тромбоцитов. Тромбоциты, покрытые этими антителами, разрушаются в селезенке, печени и костном мозге системой макрофагов);
  • тромбоз мелких сосудов: ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), гемолитико-уремический синдром, васкулиты, микроангиопатии;
  • ДВС — один из самых ярких примеров тромбоцитопении потребления, связанный с усиленным расходом тромбоцитов;
  • снижение числа циркулирующих тромбоцитов может быть обусловлено спленомегалией, гигантской гемангиомой, разбавлением крови вследствие массивного переливания плазмы или других препаратов крови и ее заменителей.

При тромбоцитопении характерен микроциркуляторный (петехиально-пятнистый) тип кровоточивости, который характеризуется мелкоточечной петехиальной сыпью, экхимозами или синяками, кровотечениями из слизистых оболочек — носовыми, десневыми.

Кровотечения, вызванные тромбоцитопенией или нарушениями функции тромбоцитов, обычно происходят из слизистых (кровотечения в ЖКТ и носовые, меноррагии) или поражают кожу в виде пурпуры, петехий, кровоподтеков. Эта симптоматика развивается при количестве тромбоцитов

Важно определить риск развития кровотечения у пациента. Согласно шкале ВОЗ, наиболее опасны спонтанные, настораживающие кровотечения, а также тяжелые, угрожающие жизни (возникают при количестве тромбоцитов

Этот уровень определяет стратегию и тактику обследования, а в дальнейшем — лечения пациентов с тромбоцитопенией. Показывает, насколько быстро надо обследовать пациента в связи с угрозой возникновения кровотечения.

Для врача-практика в первую очередь необходимо определить тот уровень, который является безопасным при проведении медицинских манипуляций.

bhgf67

Алгоритм диагностики на основании мазка периферической кровиДля предупреждения спонтанных внутримозговых кровотечений должен поддерживаться целевой уровень тромбоцитов >10×10⁹/л. Для предотвращения спонтанных кровотечений слизистых — >30×10⁹/л.

При проведении больших хирургических вмешательств, в том числе родоразрешения кесаревым сечением, должен поддерживаться уровень тромбоцитов >80–100×10⁹/л. Эндоскопии с биопсией — >60×10⁹/л.

Приведенные целевые показатели оптимальны с точки зрения предупреждения развития кровотечений у пациентов с тромбоцитопениями различной этиологии.

bnhfd98

Целевые значения уровня тромбоцитов для различных клинических ситуаций

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), или иммунная тромбоцитопения

С этим заболеванием встречаются все врачи-гематологи. Это та нозологическая единица, которая при небольших эпидемиологических показателях является социально значимым заболеванием и характеризуется снижением уровня тромбоцитов до

В основе патогенеза ИТП лежит не только повышенное разрушение тромбоцитов, но и недостаточная их продукция.

Причина заболевания неизвестна. Патогенез — как неадекватная продукция тромбоцитов, так и повышенное их разрушение. Можно говорить о важности вирусных заболеваний, которые являются пусковым моментом, — предшествующих иммунных, бактериальных инфекций с последующим приемом различных лексредств, которые в качестве гаптенов запускают механизм ИТП.

Выработка антител в мембранах тромбоцитов приводит к ускоренному разрушению тромбоцитов под воздействием макрофагов. Антитела могут вырабатываться и против мегакариоцитов, что приводит к нарушению функции последних и замедляет выработку тромбоцитов.

Заболеваемость ИТП в различных странах варьирует от 4,5 до 20 случаев на 100 тысяч населения. В Беларуси 3,9–6,7 новых случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на невысокую распространенность, заболевание несет социально значимую нагрузку: качество жизни у этих пациентов страдает так же, как у имеющих другие тяжелые хронические патологии (ревматоидный артрит, сахарный диабет).

Рецидивирующее течение заболевания обусловливает ограничение способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, приводит к определению группы инвалидности. Наиболее тяжелыми являются внутримозговые кровоизлияния, в области спинного мозга и стекловидного тела.

Диагноз ИТП — это диагноз исключения. Критерии диагностики включают в себя:

  • определение уровня тромбоцитов
  • отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов;
  • отсутствие патологии лимфоцитов, гранулоцитов и эритроцитов;
  • повышенное или нормальное количество мегакариоцитов в миелограмме при исследовании пунктата костного мозга;
  • нормальные размеры селезенки;
  • наличие антитромбоцитарных антител в высоком титре;
  • нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов;
  • отсутствие других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению.

Встречаясь в первый раз с пациентом, необходимо выяснить:

  • семейный анамнез;
  • сопутствующие заболевания, особенно аутоиммунные, инфекционные или опухолевые;
  • кардиоваскулярную патологию;
  • для женщин — наличие беременности;
  • были ли недавно вакцинация / применение лекарств;
  • недавние путешествия (из-за опасности развития малярии, риккетсиоза, лихорадки денге);
  • недавние трансфузии, пересадку органов в анамнезе;
  • употребление алкоголя и хининсодержащих напитков, особенности питания;
  • факторы риска ретровирусных инфекций или вирусных гепатитов.

При объективном осмотре врача должны интересовать наличие геморрагического синдрома, симптомов интоксикации, патологии со стороны других органов и систем, а также врожденные аномалии, дисплазия соединительной ткани.

После сбора анамнеза и осмотра пациента проводится исследование общего анализа крови и непосредственно мазка, который является ключевым в постановке диагноза. Врач лабораторной диагностики поможет определить, истинная это тромбоцитопения или псевдотромбоцитопения, обусловленная слипанием тромбоцитов между собой.

Для большинства взрослых пациентов характерно хроническое течение заболевания и отсутствие явных триггеров, в то время как у детей — острое течение, транзиторное. У высокого числа пациентов происходит самоизлечение, когда уровень тромбоцитов повышается самостоятельно, еще до назначения специфической терапии. Триггером у детей часто выступает вирусная инфекция.

Спонтанные ремиссии у взрослых наблюдаются в 80 %. Тяжелое персистирующее течение характерно для 10–35 % взрослых пациентов. Женщины болеют вдвое чаще мужчин.

Проводя мультифакторный анализ причин, которые могут вызвать повышенную кровоточивость у пациентов с ИТП, исследователи получили следующие данные.

Факторами риска кровотечений являются:

Нужно отметить, что тяжелое кровотечение обычно связано не только с уровнем тромбоцитов, но и с функциональной активностью и индивидуальными особенностями пациента.

При обращении к врачу-гематологу выполняются дополнительные тесты, которые имеют потенциальную пользу для диагностики ИТП.

Базовый план обследования, необходимый для всех пациентов с изменением количества тромбоцитов периферической крови:

  • анамнез пациента;
  • семейный анамнез;
  • физикальное обследование;
  • ОАК и содержание ретикулоцитов;
  • мазок периферической крови;
  • количественное определение уровня иммуноглобулина;
  • группа крови (Rh);
  • определение основных вирусных инфекций, приводящих к снижению уровня тромбоцитов (ВИЧ, гепатиты С, В).

Терапия ИТП

В первую очередь ориентирована на устранение геморрагического синдрома и улучшение состояния больного при достижении хорошего качества жизни, а не на нормализацию уровня тромбоцитов.

Показания к госпитализации:

  • геморрагический синдром 3–4-й степени (классификация ВОЗ);
  • глубокая тромбоцитопения (не более 20×10⁹/л) при наличии выраженного геморрагического синдрома в анамнезе;
  • наличие отягощающих состояние больного сопутствующих заболеваний;
  • осложнения от проводимой терапии;
  • несоблюдение пациентом лечебного режима в амбулаторных условиях.

Учитывая, что пациенты получают терапию длительно, всегда следует подбирать ее индивидуально. В случае с ИТП лечение назначается только после тщательного обсуждения с пациентом, принимая в расчет наличие активных кровотечений, уровень тромбоцитов, возраст и коморбидность, образ жизни, дополнительные факторы риска (например, уремии, хронические заболевания печени), возможные побочные эффекты того или иного вида терапии, а также пожелания самого пациента.

Тромбоцитопения в период беременности

Тромбоцитопения — второй после анемии гематологический синдром по частоте встречаемости при беременности, который требует глубокого подхода к дифференциальной диагностике патологического состояния.

Уровень тромбоцитов менее 150×10⁹/л в третьем триместре встречается у 6,6–11,6 % женщин. Менее 100×10⁹/л — только у 1 % беременных.

Причинами могут быть:

  • предшествующая тромбоцитопения (наиболее часто — иммунная);
  • снижение уровня тромбоцитов или впервые выявленная тромбоцитопения при беременности, которая, возможно, связана с беременностью;
  • остро возникшая тромбоцитопения в случае тяжелой преэклампсии, HELLP-синдрома, AFLP (острого жирового гепатоза беременных).

Как диагностировать тромбоцитопению у беременных на этапе первичного осмотра?

Изолированная тромбоцитопения (гестационная), связанная с беременностью, наблюдается в 70–80 % случаев тромбоцитопений беременных, при этом уровень тромбоцитов обычно превышает 70×10⁹/л. Диагностируется во второй половине второго — начале третьего триместра беременности. Специфических тестов нет, это диагноз исключения. Механизм развития неясен (может быть и гемодилюция, и ускоренный клиренс тромбоцитов). Не требует специфической терапии. Уровень тромбоцитов восстанавливается в течение 6 недель после родоразрешения, но может снижаться при последующих беременностях. Что очень важно, гестационная тромбоцитопения не сопровождается тромбоцитопенией у новорожденного.

Для фиксации препаратов периферической крови и костного мозга использовать допустимо

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Как правильно брать и читать анализы: клинико-диагностическое значение показателей периферической крови

24.03.2022 Наталья Климкович, заведующая кафедрой детской онкологии, гематологии и иммунологии БелМАПО, доктор мед. наук, доцент. 24.03.2022 !—>

Периферическая кровь — это динамичная система, которая определяет постоянство внутренней среды организма. Понимание основных закономерностей развития системы крови и кроветворения, клинических проявлений и лабораторных показателей анализов крови позволяют проводить диагностику не только гематологических заболеваний, но и других нарушений состояния здоровья. Клеточный состав периферической крови у человека в норме достаточно стабилен, поэтому его различные изменения при заболеваниях имеют важное диагностическое значение.

KlimkovichНаталья Климкович, заведующая кафедрой детской онкологии, гематологии и иммунологии БелМАПО, доктор мед. наук, доцент. Гемограмма

Из методов лабораторного исследования форменных элементов крови наибольшее распространение получил общеклинический анализ крови (общий анализ крови, гемограмма).

Гемограмма — лабораторное исследование периферической крови, представляющее собой комплекс показателей количественных и качественных характеристик клеток.

Гемограмма включает:

  • определение количества эритроцитов,
  • концентрации гемоглобина,
  • количества лейкоцитов и их относительный состав (лейкоцитарная формула),
  • количества тромбоцитов,
  • СОЭ,
  • морфологическое описание клеток.

Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров, характеризующих размеры, степень зрелости, степень насыщения гемоглобином и изменение формы отдельных элементов периферической крови.

Изменения клеточного состава периферической крови могут наблюдаться не только при патологии, но и при различных физиологических состояниях организма. На показатели крови могут оказать влияние физическая и эмоциональная нагрузка, сезонные, климатические, метеорологические условия, время суток, прием пищи и пр. Патологические изменения крови крайне разнообразны и зависят не только от тяжести процесса, но и от общей реактивности организма и сопутствующих осложнений.

Для получения достоверного результата исследований крови необходимо соблюдение нескольких требований:

  • взятие крови проводить натощак (через 8–12 часов после приема пищи);
  • исследование выполнять до начала лечения (в исключительных случаях материал следует забирать до утреннего приема лекарственных средств);
  • исключить физические нагрузки, прием алкоголя накануне исследования;
  • стандартизировать время взятия крови (как правило, утренние часы, хотя в случае необходимости исследования могут проводиться в любое время суток);
  • забор крови выполнять в положении сидя (за исключением лежачих пациентов);
  • избегать забора крови из катетеров и вен, используемых для инфузий растворов;
  • обеспечить сопровождение биологического материала, поступающего в лабораторию, необходимой информацией;
  • доставить биологический материал в лабораторию в оптимальные сроки с соблюдением необходимых условий транспортировки.

Использование показателей гемограммы в системе клинического мышления — неотъемлемый элемент лечебно-диагностического процесса. В случае гематологических заболеваний исследование клеток крови приобретает первостепенное диагностическое значение. Однако следует помнить, что результаты лабораторного обследования всегда необходимо рассматривать только с учетом клинических данных и состояния пациента.

Проблема нормальных величин при проведении гематологических исследований всегда остается актуальной в силу ряда объективных обстоятельств.

Нормальные величины служат ценными ориентирами для клиницистов, однако не могут служить абсолютными показателями здоровья и болезни, поскольку их значения для здоровых людей и при некоторых заболеваниях нередко совпадают.

Процедура установления нормальных величин какого-либо гематологического параметра включает в себя ряд этапов: выбор метода, калибровка прибора, подбор здоровых доноров и измерение у них анализируемого параметра, статистическая обработка полученных результатов. При этом зависимость значения многих параметров от пола и возраста требует обследования больших однородных половозрастных групп.

Кроме того, в результате статистической обработки, как правило, за границы нормальных величин принимаются такие границы значения, в пределы которых попадает 95 % всех измеренных значений. Это означает, что из 100 анализируемых значений здоровых доноров у 5 человек уровень исследуемого параметра может выходить за пределы нормальных величин.

maxresdefault777

Все показатели гемограммы в норме имеют различные количественные характеристики у взрослых и детей в зависимости от возраста. При этом возрастные колебания нормального количества клеток лейкоцитарного и эритроцитарного ряда у детей первых 3 лет жизни весьма значительны и имеют ряд особенностей.

Показатели эритроцитарной системы

Возрастные изменения показателей крови, характеризующих эритроцитарную систему, у детей связаны с процессом становления эритропоэза в постнатальный период. Для здоровых новорожденных характерна относительная полицитемия при рождении и высокая концентрация гемоглобина — от 180–240 г/л в первые сутки жизни до 160–200 г/л к 4–5-м суткам жизни и до 130–200 г/л к первой неделе жизни.

В течение первой недели жизни ребенка происходит быстрое и выраженное снижение концентрации гемоглобина, которое связано с физиологической перестройкой эритропоэза, — переходом на легочное дыхание, сопровождающееся увеличением насыщения крови кислородом и повышением рО2 (парциальное давление кислорода) артериальной крови, результатом чего является транзиторное уменьшение эритропоэза.

Постнатальная депрессия эритропоэза в сочетании с увеличивающимся объемом крови, вызванным быстрым ростом ребенка, приводит к значительному падению уровня гемоглобина у доношенных новорожденных, достигая минимальных значений к 2 месяцам жизни с последующим постепенным повышением к 4–6 месяцам жизни.

При установлении процесса синтеза эритропоэтина в почке повышается его продукция в ответ на гипоксию (из-за снижения гемоглобина), что в условиях достаточного количества других гемопоэтических факторов (железо, фолаты, витамины В6, Е и С, белок и др.) приводит к спонтанной коррекции концентрации гемоглобина. Снижение эритропоэтической активности не является проявлением недостаточности уровня эритропоэтина, а служит результатом перестройки функциональной регуляции эритропоэза после рождения. Недостаточный эритропоэтиновый ответ может быть причиной анемии у недоношенных новорожденных.

В первую неделю после рождения сохраняются показатели периферической крови, отражающие эритропоэз в результате повышенного освобождения фетального эритропоэтина в ответ на тканевую гипоксию. Для этого периода характерны высокий процент ретикулоцитов (до 50 ‰), большое количество эритроцитов (4,5–7,8×1012/л) и высокий показатель гематокрита (до 65 %). Число ретикулоцитов быстро снижается, достигая к 4-й неделе жизни значения 4–25 ‰, в результате уменьшения процента эритроидных предшественников в костном мозге и прекращения функционирования экстрамедуллярного (внекостномозгового) эритропоэза.

Эритроциты у новорожденных макроцитарные при рождении, но средний объем и диаметр уменьшаются, достигая к 9–12-й неделе жизни величины эритроцитов взрослых. При оценке концентрации гемоглобина в крови нижней его границей следует считать у новорожденных в первый день — 180 г/л, на 2–5-е сутки жизни — 160 г/л, в возрасте 1–4 недель — 130 г/л, в возрасте от 1 месяца до 5 лет — 115 г/л, старше 5 лет — 120 г/л.

Различные патологические состояния могут быть связаны или сопровождаться как увеличением, так и уменьшением показателей, характеризующих состояние эритроцитарной системы. В первую очередь это касается количества эритроцитов и концентрации гемоглобина.

Эритроцитоз — патологическое состояние, при котором количество эритроцитов более 6,5×1012/л, концентрация гемоглобина выше возрастной нормы, гематокрит более 55 % и общая масса эритроцитов более 35 мл/кг.

Так как у новорожденных в норме концентрация гемоглобина составляет 180–240 г/л, гематокрит — 45–65 %, объем массы эритроцитов — 40–60 мл/кг и объем крови 70–100 мл/кг, то эритроцитозом в этой возрастной группе называют состояние, при котором эти показатели повышены.

Причины эритроцитозов разнообразны, и повышение количества эритроцитов может быть проявлением болезней крови (первичные эритроцитозы) или встречаться в виде реактивного состояния при многих заболеваниях.

Так, первичный (истинный эритроцитоз) относится к группе хронических миелопролиферативных заболеваний.

Вторичные эритроцитозы могут быть относительными как результат гемоконцентрации (вследствие гиповолемии в результате энтеропатии, рвоты, диареи, ожогов, недостаточного водного режима и т. д.) или абсолютными как результат повышения секреции эритропоэтина:

  • при генерализованной гипоксии (высокогорье, хронические заболевания легких, курение, врожденные пороки сердца, кобальтовая интоксикация, повышение сродства гемоглобина к кислороду (метгемоглобинемия, ферментопатии: дефицит 2,3-дифосфоглицерофосфатазы));
  • при изолированной гипоксии почечной ткани (нарушение почечной перфузии в результате сосудистых аномалий, гидронефроза и т. д.);
  • без тканевой гипоксии (эритропоэтин-секретирующие опухоли (яичников, почек, надпочечников, мозжечка, печени), кисты гипофиза, тиреотоксикоз, андрогенотерапия).

Лейкоциты, лейкоцитарная формула

В периферической крови находится 5 видов лейкоцитов: гранулоциты (нейтрофильные, эозинофильные, базофильные), моноциты, лимфоциты. Основная функция лейкоцитов — защита организма от антигенов. Хотя совокупность всех лейкоцитов образует систему, каждый вид самостоятелен и выполняет свою специфическую роль. Количество лейкоцитов в крови зависит от скорости притока клеток из костного мозга и выхода их в ткани.

Физиологический рост количества лейкоцитов наблюдается после физического напряжения, после еды, при беременности и при стрессе. Поэтому анализ следует делать натощак и после короткого отдыха пациента.

Общее число лейкоцитов у новорожденных существенно выше, чем у взрослых, — до 25×109/л. Впоследствии наблюдается плавное уменьшение количества лейкоцитов до нормы взрослого (4,0–9,0×109/л) к 14 годам.

Лейкоцитарная формула — процентное соотношение разных видов лейкоцитов. Лейкоцитарная формула подвержена значительным индивидуальным и возрастным колебаниям. Для правильного представления о происходящих изменениях количества лейкоцитарных клеток необходимо учитывать не только процентные (относительные), но и абсолютные величины (содержание каждого вида лейкоцитов в единице объема крови).

Определить абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов в единице объема крови можно по формуле:

hhfkjhkvk

N — содержание определенного вида лейкоцитов в %.

Показатели лейкоцитарной формулы у детей закономерно изменяются с возрастом. Для новорожденных первых дней жизни содержание нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов такое же, как у взрослых, — с преобладанием нейтрофилов. Затем с первых дней жизни доля лимфоцитов начинает быстро увеличиваться, а количество нейтрофилов, соответственно, снижаться, становясь равными примерно к 5-м суткам жизни ребенка (4–7 дни после рождения), — «первый физиологический перекрест лейкоцитов».

Процент лимфоцитов и далее продолжает повышаться с постепенным появлением картины обратного соотношения между содержанием нейтрофилов и лимфоцитов. Число нейтрофилов постепенно увеличивается с конца 3-го года жизни ребенка и уравнивается с количеством лимфоцитов к 5–7-летнему возрасту — «второй физиологический перекрест лейкоцитов».

Процент лимфоцитов продолжает снижаться, а нейтрофильных гранулоцитов — возрастать, достигая к 12-летнему возрасту соответствия лейкоцитарной формуле взрослых.

Изменение клеточного состава лейкоцитарной формулы может касаться как их количества, так и качественных характеристик. Количественные изменения гранулоцитов проявляются их увеличением (гранулоцитоз) или уменьшением (гранулоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз).

Гранулоцитопения — снижение количества гранулоцитарных лейкоцитов в периферической крови менее 2,0×109/л.

Нейтропения — снижение количества нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови менее 1,5×109/л (у детей до года менее 1,0×109/л).

Агранулоцитоз — снижение количества гранулоцитарных лейкоцитов в периферической крови менее 0,75×109/л.

Тромбоциты

Тромбоциты представляют собой безъядерные цитоплазматические образования 2–4 мкм с продолжительностью жизни 7–12 суток. В норме, как правило, в циркуляции находится около 2/3 всех тромбоцитов и треть — экстраваскулярно. По своему строению тромбоциты являются не клетками, а представляют собой участки цитоплазмы с гранулами нескольких типов.

Изменение количества тромбоцитов при патологических и физиологических состояниях

Увеличение

Истинный:

  • миелопролиферативные заболевания (эритремия, миелофиброз, хронический миелолейкоз и др.).

Реактивный:

  • инфекционно-воспалительные заболевания,
  • кровотечения,
  • период выздоровления при дефицитных анемиях,
  • лечение кортикостероидами,
  • состояние после спленэктомии,
  • гемолиз,
  • физическое перенапряжение,
  • повреждение тканей (травмы, операции)

Уменьшение

Наследственные:

  • обусловленные недостаточным числом мегакариоцитов в костном мозге (TAR-синдром, синдром Альпорта, амегакариоцитарная тромбоцитопения, синдром Фанкони),
  • обусловленные неэффективным тромбоцитопоэзом вследствие дефекта синтеза тромбопоэтина или дистрофии мегакариоцитов (синдром Бернара — Сулье, аномалия Мея — Хегглина, синдром Мерфи, синдром Вискотта — Олдрича, синдром серых тромбоцитов)

Приобретенные:

обусловленные снижением продукции тромбоцитов в костном мозге:

  • апластические анемии,
  • воздействие ионизирующей радиации и химических веществ,
  • замещение костного мозга опухолевыми клетками (лейкозы, метастазы опухолей в костный мозг),
  • неэффективный тромбоцитопоэз (В12-, фолиеводефицитные анемии, миелодиспластические синдромы);

обусловленные внекостномозговой повышенной деструкцией тромбоцитов:

  • иммунные тромбоцитопении,
  • неиммунные тромбоцитопении (синдром гиперспленизма, механическая травматизация тромбоцитов (катетеры, экстракорпоральное кровообращение));

обусловленные повышенным потреблением тромбоцитов; коагулопатии потребления (гемолитико-уремический синдром, синдром ДВС, болезнь Мошковица (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), геморрагический васкулит, синдром Фишера — Эванса, микроангиопатии).

Скорость оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в плазме прямо пропорциональна массе эритроцитов, разнице в плотности эритроцитов и плазмы и обратно пропорциональна вязкости плазмы. Образование монетных столбиков и агглютинация эритроцитов, увеличивая массу оседающих частиц, повышают СОЭ.

Основным фактором, влияющим на образование монетных столбиков из эритроцитов, является белковый состав плазмы крови. Все белковые молекулы снижают дзета-потенциал эритроцитов (отрицательный заряд, способствующий взаимному отталкиванию эритроцитов и поддержанию их во взвешенном состоянии), но наибольшее влияние оказывают асимметричные молекулы — фибриноген, иммуноглобулины, а также гаптоглобин. Особенно выраженное увеличение СОЭ (до 60–80 мм/ч) характерно для парапротеинемических гемобластозов (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема).

Однако на дзета-потенциал эритроцитов влияет множество других факторов: рН плазмы (ацидоз снижает СОЭ, алкалоз повышает), ионный заряд плазмы, липиды, мочевая кислота, холестерин, желчные кислоты, вязкость крови, наличие антиэритроцитарных антител, число, форма и размер эритроцитов (однако при выраженных серповидности, сфероцитозе, анизоцитозе СОЭ может быть низкой, так как форма клеток препятствует образованию монетных столбиков).

Существует целый рад заболеваний и патологических состояний, вызывающих патологические сдвиги СОЭ. Например, наряду с лейкоцитозом и соответствующими изменениями лейкоцитарной формулы повышение СОЭ служит достоверным признаком наличия в организме инфекционных и воспалительных процессов. В остром периоде при прогрессировании инфекционного процесса происходит увеличение СОЭ, в период выздоровления СОЭ снижается, но несколько медленнее по сравнению со скоростью уменьшения лейкоцитарной реакции.

Вместе с тем увеличение СОЭ не является специфическим показателем для какого-либо определенного заболевания. Однако нередко при патологии изменения этого показателя имеют диагностическое и прогностическое значение и могут служить показателем эффективности проводимой терапии.

Пересадка костного мозга. Показания к пересадке костного мозга, подготовка к операции и послеоперационная реабилитация

Онкология

Пересадка костного мозга — это новейшая методика лечения. Применяется она для лечения болезней, ранее считавшихся неизлечимыми: лимфома, лейкоз, апластическая анемия, множественная миелома, рак груди или яичников и ряда других онкологических заболеваний. К сожалению, лишь 30% нуждающихся в пересадке костного мозга удаётся найти совместимого донора. Тем не менее, каждый год тысячи больных получают это спасительное лечение.

Основная функция костного мозга — кроветворение. Лейкоциты, тромбоциты и эритроциты вырабатываются из стволовых клеток костного мозга; кроме того, стволовые клетки обладают уникальной способностью превращаться в клетки любой ткани или органа. Наибольшее содержание этих ценных клеток — в костном мозгу крупных костей таза, грудины, а также в рёбрах и позвоночнике.

При ряде тяжелых заболеваний функция стволовых клеток искажается, в результате чего нарушается процесс кроветворения. Кровяных телец определённых групп становится слишком мало, или воспроизводятся они незрелыми, слишком большими, неспособными адекватно выполнять свои «задачи».

Долгое время единственным способом лечения онкологических заболеваний была химиотерапия. Надо признать, что это вынужденное, но очень тяжёлое лечение с применением высокотоксичных веществ. Механизм действия химиотерапии таков, что вместе с больными клетками происходит массовая гибель и здоровых клеток, которых иногда и без того уже организм вырабатывает недостаточно. Но даже с таким отчаянным и очень мощным лечением многие больные были обречены, а некоторые из-за общего истощения с трудом переносили саму терапию.

Пересадка костного мозга, применяемая совместно с традиционным лечением, восполняет стволовые клетки, разрушаемые болезнью и дополнительно страдающие от лекарств. Для многих пациентов это единственный шанс продлить жизнь или полностью выздороветь.

2. Совместимость костного мозга, получение костного мозга от донора

Совместимость костного мозга

Схема лечения с использованием донорского костного мозга включает два этапа:

  • разрушение больных клеток собственного костного мозга;
  • трансплантация здоровых стволовых клеток от донора.

Основная проблема для каждого кандидата на трансплантацию костного мозга — это поиск донора. Наиболее благоприятным прогноз является в том случае, если стволовые клетки получены от ближайшего родственника (в идеале — близнеца). Если среди родных нет подходящего для донорства человека, приходится искать в международном реестре доноров костного мозга. Чем генетически ближе клетки донора клеткам реципиента, тем меньше вероятность, что организм воспримет его как чужеродный и начнёт отторгать. Ещё опаснее, если в самом пересаженном материале включится иммунная защита и начнёт атаковать своего нового хозяина.

Иногда материалом для пересадки может стать собственный костный мозг больного. Такая операция, называемая «аутотрансплантация» , возможна при ряде злокачественных образований, локализованных в больных органах, но ещё не затронувших костный мозг. Иногда прибегают к фильтрации собственных стволовых клеток от затронутых болезнью, чтобы получить материал, пригодный для аутоиммунной пересадки.

Получение костного мозга от донора

В зависимости от роста и массы реципиента, ожидающего пересадки, необходимое количество донорского материала может составлять от 950 до 2000 мл. Забор костного мозга происходит под общим наркозом, хотя не требует никаких разрезов кожи или тканей. Через проколы в тазовых и бедренных костях у донора в несколько приёмов шприцем изымается костный мозг, перемешанный с кровью. После процедуры забора костного мозга возможна болезненность в местах проколов, как после удара по кости, но обычно по выходу из состояния наркоза никаких неприятных ощущений не остается, и за несколько недель объём костного мозга у донора полностью восстанавливается.

Собранный материал при необходимости исследуется, очищается и замораживается.

3. Подготовка больного к пересадке костного мозга

Сама по себе процедура внедрения в организм донорского костного мозга достаточно проста. Стволовые клетки вводятся внутривенно и по кровеносной системе транспортируются в кости, где они должны прижиться. Проблема в другом: процесс присвоения донорского материала достаточно длителен и протекать он может тяжело. Для оценки целесообразности такой операции потенциального реципиента тщательно обследуют, чтобы взвесить показания и степень риска: достаточно ли в организме сил, чтобы пережить этот сложный период. Все тяжёлые заболевания, требующие пересадки костного мозга, стремительно истощают организм, поэтому ресурсов на восстановление может просто не хватить, — несмотря на обязательную поддерживающую терапию, в том числе и гормональную.

Важный подготовительный этап перед введением в организм здоровых клеток — это интенсивный курс химиотерапии и облучения, разрушающий собственные больные клетки. На этой стадии происходит подготовка костных тканей для заселения здоровыми клетками. Дозы воздействия перед трансплантацией костного мозга всегда выше тех доз, которые назначаются при стандартном лечении с использованием химио- и лучевой терапии.

Затем больному в крупную вену шеи устанавливается катетер, через который будет вводиться в организм донорский материал, а также все необходимые для восстановления лекарства.

Процедура пересадки, по сути, мало чем отличается от переливания крови. Производится она через один-два дня после химического и радиационного уничтожения собственного костного мозга, а затем наступает самый трудный для пациента период — адаптации и ожидания.

4. Приживление костного мозга

До того момента, когда пересаженные стволовые клетки приживутся в новом для них организме и начнут работать, производя кровь и возвращая утраченный иммунитет, проходит 2-4 недели. В течение всего этого периода главной задачей является, в буквальном смысле слова, сохранение жизни больному. Высокие дозы химиотерапии перед трансплантацией полностью уничтожают иммунитет, состав крови почти не позволяет организму самостоятельно бороться с инфекциями и предотвращать кровотечения. На поддержание жизнедеятельности направлен ряд регулярных процедур: переливания крови, профилактический приём антибиотиков, постоянный ввод препаратов, снижающие риск отторжения нового костного мозга.

Принимаются также чрезвычайные асептические меры, по возможности исключающие занесение в палату вирусов и бактерий. Строго ограничиваются посещения, предметы и еда, которые передаются больному. Сам больной при необходимости выйти из палаты надевает перчатки, халат и маску, чтобы уменьшить риск инфицирования в нестерильной среде. Воздух в палате подвергается постоянной фильтрации и очистке.

Ежедневно у больного проводится забор анализов крови, позволяющий контролировать процессы приживления костного мозга и динамику выработки кровяных телец. По мере того, как новые стволовые клетки начинают выполнять свои функции, постепенно отменяются реабилитационные процедуры и снижается уровень изоляции от окружающей среды.

Весь период реабилитации длится от 4 до 8 недель. Большую часть времени состояние пациента остаётся достаточно тяжёлым: тошнота, выраженная слабость, поносы, лихорадка, изъязвление слизистых, кровотечения. Самочувствие схоже с симптоматикой гриппа, только очень затяжного, что само по себе истощает и без того ослабленный организм. Состояние изо дня в день может колебаться от удовлетворительного до очень тяжёлого. При всех болезненных и опасных проявлениях оказывается срочная симптоматическая медицинская помощь.

Когда анализы показывают, что приживление костного мозга прошло успешно и больной больше не нуждается в поддерживающих и реабилитационных процедурах, врач принимает решение о выписке пациента. Как правило, ещё в течение года с этого момента человек не может вернуться в состояние полной работоспособности. Он очень слаб и должен регулярно посещать больницу для контроля состава крови, получения некоторых препаратов и даже переливаний крови, поскольку в этот период уровень необходимых кровяных телец может сильно снижаться. Не рекомендуется посещение мест большого скопления людей, полноценная активная жизнь и привычная деятельность не представляются возможными до тех пор, пока не произойдёт полное восстановление сил и не будет достигнута стабильность в работе нового костного мозга.

Необходимо отметить, что, несмотря на тяжесть процедуры и все опасности восстановительного периода, удачная пересадка костного мозга спасает жизнь и в значительной степени восстанавливает качество жизни. Оказавшись на грани неизбежной, казалось бы, смерти и «чудом» избежав ее, многие выздоравливающие переоценивают своё отношение к миру, заново открывая для себя то, что действительно важно.

Читайте также:  Атеросклероз брахиоцефальных артерий стенозирующего и нестенозирующего типа

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.